Nagła głuchota

XV Konferencja Naukowa

Polskiego Towarzystwa Medycyny i Techniki Hiperbarycznej
Sopot 2013

Radosław Tworus, Ludmiła Kosinska, Stanisław Ilnicki.

EFEKTY ZASTOSOWANIA HIPERBARYCZNEJ TERAPII TLENOWEJU WETERANAPKWIRAK Z URAZEM AKUSTYCZNYM,MTBI
I OBJAWAMI PTSD -OPIS PRZYPADKU

Opis przypadku żołnierza PKW Irak ewakuowanego z powodu objawów „ostrej reakcji na stres z towarzyszącymi objawami somatycznymi ze strony układu krążenia i pokarmowego oraz licznymi dolegliwościami bólowymi”. Zgłaszane dolegliwości somatyczne ze strony w/ w układów nie miały potwierdzenia w badaniu fizykalnym przeprowadzonym w Grupie Zabezpieczenia Medycznego PKW Irak. Objawy określone jako stresowe wystąpiły u żołnierza w 3 dobie poostrzale rakietowym bazy.W trakcie hospitalizacji w Klinice Psychiatrii i Stresu Bojowego WIM stwierdzono znacznie nasilone objawy PTSD, które pomimo oddziaływań psycho i farmakoterapeutycznych nie ulegały redukcji. Poszerzona diagnostyka wykazała występowanie u chorego zaburzeń słuchu, które dysymulował oraz świeże naczyniopochodne uszkodzenia OUN zakwalifikowane jako mTBI.Leczenie urazu akustycznego w komorze hiperbarycznej przynosiło bardzo szybką stabilizację słuchu oraz jednoczesne stopniowe ustępowanie objawów PTSD i współwystępujących licznych dolegliwości somatycznych. Stosowaneoddziaływania psycho farmakoterapeutyczne zaczęły przynosić poprawę stanu psychicznego dopiero po leczeniu hiperbarycznym. Żołnierz z kliniki został wypisany po 61 dniach leczenia w stanie pełnej poprawy objawowej. Wróciłdo służby wojskowej.

NAGŁY NIEDOSŁUCH CZUCIOWO-NERWOWY


Nagły niedosłuch czuciowo-nerwowy (sudden sensorineural hearing loss, SSNHL) definiuje się jako niedosłuch odbiorczy jedno- lub obustronny, o nieznanej etiologii, większy niż 30 dB, występujący w trzech sąsiadujących ze sobą częstotliwościach, do którego dochodzi nagle – w ciągu 72 godzin. W większości przypadków nagła głuchota pojawia się między 30 a 50 r.ż. (1,3)


Częstość występowania SSNHL to 5–10 przypadków na 100 tys. osób w ciągu roku. W Stanach Zjednoczonych notuje się rocznie około 400 nowych zachorowań. Przypuszcza się, że ich rzeczywista liczba jest większa, ale w związku z częstym samoistnym ustąpieniem objawów wielu chorych prawdopodobnie nie zgłasza się do lekarza. Według szacunków 32–65% przypadków SSNHL wycofuje się samoistnie w czasie dwóch tygodni, bez jakiegokolwiek leczenia.
Jest to choroba o charakterze idiopatycznym. W rozważaniach na temat jej etiologii rozpatruje się teorię naczyniową, wirusową
i autoimmunologiczną. W pierwszej z nich bierze się pod uwagę nadwrażliwość ślimaka na zaburzenia krążenia, nawet jeśli dochodzi do jego przejściowego niedokrwienia. Uszkodzenia ślimaka są wówczas spowodowane przez wolne rodniki uwalniane z przejściowo niedokrwionych tkanek. U 28–40% pacjentów z nagłym niedosłuchem czuciowonerwowym objawy poprzedza infekcja wirusowa. Za teorią autoimmunologiczną przemawia natomiast fakt, że u chorych z SSNHL częściej stwierdza się występowanie przeciwciał przeciwko mięśniom gładkim (smooth muscle antibody, SMA) i przeciwko śródbłonkowi naczyń (antiendothelial cell antibodies, AECA) – przy nieobecności przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwtarczycowych oraz zmniejszonej liczbie limfocytów CD3+, CD4+ i CD8+.


Nagły niedosłuch czuciowo-nerwowy jest najczęściej jednostronny. Mogą mu towarzyszyć szumy uszne (zazwyczaj zbliżone do pisku, dzwonienia), zawroty głowy, zaburzenia równowagi, uczucie zatkania ucha i pełności w uchu. Niekiedy pojawiają się również objawy będące następstwem SSNHL: lęk i inne zaburzenia psychosomatyczne. Badania audiologiczne wskazują na niedosłuch typu odbiorczego
i upośledzenie pobudliwości przedsionka w uszkodzonym uchu.


Nie istnieje skuteczne, sprawdzone wiarygodnymi metodami leczenie SSNHL. Większość autorów dotychczasowych doniesień pokłada nadzieję w podawaniu dużych dawek glikokortykosteroidów dożylnie (najczęściej stosuje się 1000 mg metyloprednizolonu i.v. przez 3 dni, następnie prednizon 60 mg p.o. w dawkach malejących). W ostatnim czasie przeprowadzano próby steroidoterapii dobębenkowej, ale nie wykazano istotnej skuteczności tego leczenia w SSNHL. Ponadto stosuje się inne leki: rozszerzające naczynia, trombolityczne, przeciwwirusowe, ukierunkowane na hemodylucję (dekstran, mannitol, HAES), zmniejszające objętość endolimfy (glicerol, acetazolamid), niemniej nie powinno się ich ordynować rutynowo. (1)


Część autorów podkreśla dobre efekty leczenia tlenem hiperbarycznym. Hiperbaria tlenowa (HBOT – Hyperbaric Oxygen Therapy) polega na oddychaniu 100% tlenem pod zwiększonym ciśnieniem otoczenia. Ekspozycja taka powoduje znaczący wzrost ciśnienia parcjalnego tlenu
w tkankach, w tym przypadku w ślimaku, który jest bardzo wrażliwy na niedotlenienie. Hiperbaria tlenowa ma złożony wpływ na komórkowe mechanizmy odpornościowe, transport tlenu i hemodynamikę, redukując niedotlenienie i obrzęk tkanek oraz modyfikując odpowiedź pacjenta na infekcje i niedokrwienie. Wcześnie włączona hiperbaria tlenowa, w okresie pierwszych 2 tygodni od początku wystąpienia SSNHL, daje najlepsze wyniki; może być proponowana pacjentom z SSNHL w ciągu okresu do 3 miesięcy od momentu wystąpienia niedosłuchu/ głuchoty. Młodzi pacjenci mają generalnie większą korzyść z hiperbarii tlenowej niż ludzie starsi, powyżej 50-60 lat. Pacjenci ze średnio głębokim
(do 60 dB) i głębokim niedosłuchem mają lepszą poprawę słuchu niż chorzy z niedosłuchem niewielkiego stopnia (do 40 dB). (1,2)


HBOT jest skuteczną, potwierdzoną medycznie metodą leczenia nagłej głuchoty idiopatycznej. Podczas konferencji uzgodnieniowej ECHM (European Commitee of Hyperbaric Medicine) w Lille w 2004 roku (ECHM Consensus Conference) stwierdzono, że podjęcia leczenia tlenem hiperbarycznym skutkuje pozytywnym efektem terapeutycznym w przypadku leczenia nagłej głuchoty idiopatycznej. (4)

Ośmiu na dziesięciu chorych odnotowało ustąpienie lub zmniejszenie natężenia subiektywnych dolegliwości. Zabiegi w komorze hiperbarycznej są dobrze tolerowane przez chorych.


HBOT jest jedyną znaną i bezpieczną metodą zwiększającą ciśnienie parcjalne tlenu w uchu wewnętrznym. Doświadczenia przeprowadzane na zwierzętach, w których do ślimaka (anatomiczna część ucha wewnętrznego ssaków złożony z części kostnej o kształcie muszli ślimaka
i mieszczącego się w niej przewodu ślimakowego- część błędnika błoniastego, który zawiera receptor słuchu ) włożono elektrody pomiarowe, wykazały, że przebywanie w atmosferze czystego tlenu zwiększa ciśnienie parcjalne tlenu w ślimaku o 204%. Zauważono także, że podwyższone ciśnienie parcjalne tlenu utrzymuje się również po zakończeniu HBOT. Poprzez poprawienie właściwości reologicznych
i mikrokrążenia terapia tlenem hiperbarycznym optymalizuje warunki regeneracji struktur ucha wewnętrznego. (3)


1. Maria Konarska-Król i wsp., Zaburzenia słuchu w praktyce neurologa, Aktualna Neurologia 2014, 14 (1), s. 61–69

2.Mariola Śliwińska-Kowalska i wsp., Nagły niedosłuch czuciowo-nerwowy – stanowisko Polskiego Towarzystwa Audiologicznego i Foniatrycznego dotyczące zaleceń diagnostycznych i terapeutycznych, Otorynolaryngologia 2015, 14(2), s. 65-73

3. Jadczak M., Rapiejko P., Kantor I., Szczygielski K., Usowski J., Piechocki J., Jurkiewicz D.; Ocena wyników leczenia nagłej głuchoty idiopatycznej z zastosowaniem terapii tlenem hiperbarycznym, Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5, s. 887-891

4. Kawecki M., Knefel G.,Szymańska B., Nowak M., Sieroń A., Aktualne wskazania i możliwości zastosowania hiperbarycznej terapii tlenowej, Borgis - Balneologia Polska 4/2006, s. 202-206